医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系医疗保障制度健康持续发展。习近平总书记多次作出重要批示指示，特别是在中纪委十九届四次全会上强调要“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”的重要讲话和指示精神，为各级医保部门打击欺诈骗保、维护基金安全提供了根本遵循和努力方向。因此，深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），建立健全严密有力的基金监管机制，管好群众“保命钱”，既是我们医保部门神圣使命与职责所在，更是践行新发展理念，切实推动医保事业高质量发展的政治自觉。
一、我市开展打击欺诈骗保取得的主要成效
北海市医疗保障局自组建以来,特别是2020年以来,认真贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革意见》，按照自治区、北海市开展打击欺诈骗保维护基金安全的相关决策部署，不断创新监管方式，探索运用飞行检查、交叉检查、全覆盖检查、专项检查、委托第三方检查等组合拳，监管成效显著。2020年共查处违规金额3006.50万元，比上年度增长164.67%，有效遏制了欺诈骗保多发频发势头,“不敢骗、不能骗、不想骗”舆论态势及监管新格局已初步形成，打击欺诈骗保宣传引导效应和社会认同感逐渐扩大和提高。
二、我市医保基金依法监管存在问题及原因分析
据统计分析显示 ，2020年我市查处违规医疗机构56家，占全部定点医疗机构的71.79%，其中，有住院业务的定点医疗机构被查处有违规行为的达到100%。可见，推进医保基金依法监管，守护基金安全是一项长期的政治任务，在取得成绩的同时，必须清醒的认识到，我市在深入推动医保基金依法监管方面及推进“法治医保”建设上，与人民群众的期盼仍存在一定差距,监管形势十分严峻。
（一）医疗项目点多链条长，专项检查未能全面覆盖。据统计，至目前为止，北海市纳入医保管理的三目大类（医疗项目12028项、药品5053项、耗材337项）合计达 17418 项；细化到医疗机构的具体项目更多，如市某三甲医院三目合计达35063项，市某二级医院三目合计34446项。在医保局组建前，开展基金日常监管以病案抽查为主，从每年抽查病案类型和数量、以及处方抽查比例等方面来看，都难于达到有效的监管。在医保局组建后，监管力量持续强化，监管方式及水平不断优化和提升，通过运用信息技术筛查检查重点，运用大数据分析能及时发现问题和相关信息。但这样的检查力量也只能覆盖到定点医疗机构的“面”上，难以全覆盖到医疗机构中每一个每一次医疗项目的“点”上，以至对定点医药机构违规行为难窥全貌，短时间内难以及时发现、全面查处和推动整改到位。
（二）政策支撑力欠缺，依法监管难度大。当前，医疗保障法律法规尚不够健全，基金监管规范性文件有待进一步细化完善。比如医疗项目涉及的内涵专业性强，往往各方对过度医疗、过度检查、过度用药等行为的理解及认知上存在差异，在合法合规性的界定上存在争议较多，增加了医保部门依法开展监管的难度。加上针对医疗机构的基金监管，需要具有临床医学经验、财务等专业知识的技术人员，我市医保系统工作人员主要是机构改革中从相关部门转隶而来，大部分是“门外汉”，与监管的需求不相适应，难以适应今后庞大的基金发展规模及开展有效监管。
（三）监管执法人员配备达不到依法行政要求。《条例》的实施，对依法开展基金监管提出更高更严格的要求。我市医保行政部门设置情况为：市本级设置独立的基金监管科，行政定编1名，配备专业监管人员1名；县（区）医保部门未设置独立科室，未配备专职监管人员。根据行政执法有关要求，执法检查需要至少2名行政执法人员共同参加。而我市各级医保行政监管机构及人员配置，远未能达到正常开展依法监管要求，难以开展正常的执法监督检查。
（四）基层监管人力与需求不对称，基金风险存在较大隐患。基金监管人力资源不足，与繁重的监管任务需求不对称产生的矛盾，在县区显得尤其突出。根据2020年统计数据显示，北海市基金使用金额排名前30名的定点医疗机构中，属于合浦县的定点医疗机构达21家，占比70%。在这21家机构中，一级医疗机构有14家，占比达66%。从数据分析可见，该县二级及以下定点医疗机构是北海市基金使用的主要机构，而对应基层医保所设专职监管人员却普遍缺乏，在对基层医疗机构的基金使用和监管上，存在着较大风险和隐患。
三、推动我市医保基金依法监管的对策思考
（一）扩大日常病案抽查范围，加强基金监管依法治理。一是加强对日常病案抽查力度，通过适当扩大病案抽查类型和范围，精准把握定点医疗机构和医保医师诊疗、处方及收费的特点，及时筛查出违规行为；二是继续运用飞行检查、交叉检查、全覆盖检查、专项检查、委托第三方等方式推进依法监管。通过多频次检查、复查及“回头看”核查，开展多层次基金监管阵地阻击战，持续对打击欺诈骗保保持高压态势，确保及时遏制和阻断欺诈骗保态势的蔓延，切实依法维护基金监管安全运行。
（二）加强政策层面调研，提升政策支撑力度。要深入开展政策层面专题调研，对相关文件政策适用性及实践性进行有针对性的梳理，特别是对在临床定性存在争议的相关医疗项目内涵及医疗行为，及时梳理和形成清单函报上级部门进行请示界定，协同提升业务政策在实践监管中的法治支撑力度。
（三）增设机关监管编制，配足专职监管人员。2021年5月1日起施行的《条例》第五条，对县级以上人民政府建立健全基金使用监督机制及执法体制作了具体明确。市各级医保机关应深入学习贯彻《条例》精神，主动向当地党委政府汇报，积极协调同级组织编制部门，争取落实或申请增设机关监管人员编制，切实为我市医保基金使用及监管工作提供组织保障。
（四）建立监管专门执法队伍，推动医保基金监管法治化。推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，是全面落实党中央国务院有关决策部署和贯彻《条例》的法治需要。无论是从短期还是长远规划来看，建立监管专门执法队伍，推动我市医保基金监管法治化，是各级医保部门需要研究落实，以及努力奋斗的法治目标和方向。针对当前深化监管制度体系改革工作面临的现实困难，我市各级医保部门，要进一步健全经办机构内控制度和协议检查等风险防控机制，在积极协调争取增加机关行政监管编制的基础上，探索提出和推动建立地方医保基金监管专门执法队伍，以及行政授权的专业执法机构，以进一步夯实基层监管能力保障，切实推进我市医保治理能力和治理水平。进一步提升北海市医保基金监管法治化的思考
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系医疗保障制度健康持续发展。习近平总书记多次作出重要批示指示，特别是在中纪委十九届四次全会上强调要“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”的重要讲话和指示精神，为各级医保部门打击欺诈骗保、维护基金安全提供了根本遵循和努力方向。因此，深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），建立健全严密有力的基金监管机制，管好群众“保命钱”，既是我们医保部门神圣使命与职责所在，更是践行新发展理念，切实推动医保事业高质量发展的政治自觉。
一、我市开展打击欺诈骗保取得的主要成效
北海市医疗保障局自组建以来,特别是2020年以来,认真贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革意见》，按照自治区、北海市开展打击欺诈骗保维护基金安全的相关决策部署，不断创新监管方式，探索运用飞行检查、交叉检查、全覆盖检查、专项检查、委托第三方检查等组合拳，监管成效显著。2020年共查处违规金额3006.50万元，比上年度增长164.67%，有效遏制了欺诈骗保多发频发势头,“不敢骗、不能骗、不想骗”舆论态势及监管新格局已初步形成，打击欺诈骗保宣传引导效应和社会认同感逐渐扩大和提高。
二、我市医保基金依法监管存在问题及原因分析
据统计分析显示 ，2020年我市查处违规医疗机构56家，占全部定点医疗机构的71.79%，其中，有住院业务的定点医疗机构被查处有违规行为的达到100%。可见，推进医保基金依法监管，守护基金安全是一项长期的政治任务，在取得成绩的同时，必须清醒的认识到，我市在深入推动医保基金依法监管方面及推进“法治医保”建设上，与人民群众的期盼仍存在一定差距,监管形势十分严峻。
（一）医疗项目点多链条长，专项检查未能全面覆盖。据统计，至目前为止，北海市纳入医保管理的三目大类（医疗项目12028项、药品5053项、耗材337项）合计达 17418 项；细化到医疗机构的具体项目更多，如市某三甲医院三目合计达35063项，市某二级医院三目合计34446项。在医保局组建前，开展基金日常监管以病案抽查为主，从每年抽查病案类型和数量、以及处方抽查比例等方面来看，都难于达到有效的监管。在医保局组建后，监管力量持续强化，监管方式及水平不断优化和提升，通过运用信息技术筛查检查重点，运用大数据分析能及时发现问题和相关信息。但这样的检查力量也只能覆盖到定点医疗机构的“面”上，难以全覆盖到医疗机构中每一个每一次医疗项目的“点”上，以至对定点医药机构违规行为难窥全貌，短时间内难以及时发现、全面查处和推动整改到位。
（二）政策支撑力欠缺，依法监管难度大。当前，医疗保障法律法规尚不够健全，基金监管规范性文件有待进一步细化完善。比如医疗项目涉及的内涵专业性强，往往各方对过度医疗、过度检查、过度用药等行为的理解及认知上存在差异，在合法合规性的界定上存在争议较多，增加了医保部门依法开展监管的难度。加上针对医疗机构的基金监管，需要具有临床医学经验、财务等专业知识的技术人员，我市医保系统工作人员主要是机构改革中从相关部门转隶而来，大部分是“门外汉”，与监管的需求不相适应，难以适应今后庞大的基金发展规模及开展有效监管。
（三）监管执法人员配备达不到依法行政要求。《条例》的实施，对依法开展基金监管提出更高更严格的要求。我市医保行政部门设置情况为：市本级设置独立的基金监管科，行政定编1名，配备专业监管人员1名；县（区）医保部门未设置独立科室，未配备专职监管人员。根据行政执法有关要求，执法检查需要至少2名行政执法人员共同参加。而我市各级医保行政监管机构及人员配置，远未能达到正常开展依法监管要求，难以开展正常的执法监督检查。
（四）基层监管人力与需求不对称，基金风险存在较大隐患。基金监管人力资源不足，与繁重的监管任务需求不对称产生的矛盾，在县区显得尤其突出。根据2020年统计数据显示，北海市基金使用金额排名前30名的定点医疗机构中，属于合浦县的定点医疗机构达21家，占比70%。在这21家机构中，一级医疗机构有14家，占比达66%。从数据分析可见，该县二级及以下定点医疗机构是北海市基金使用的主要机构，而对应基层医保所设专职监管人员却普遍缺乏，在对基层医疗机构的基金使用和监管上，存在着较大风险和隐患。
三、推动我市医保基金依法监管的对策思考
（一）扩大日常病案抽查范围，加强基金监管依法治理。一是加强对日常病案抽查力度，通过适当扩大病案抽查类型和范围，精准把握定点医疗机构和医保医师诊疗、处方及收费的特点，及时筛查出违规行为；二是继续运用飞行检查、交叉检查、全覆盖检查、专项检查、委托第三方等方式推进依法监管。通过多频次检查、复查及“回头看”核查，开展多层次基金监管阵地阻击战，持续对打击欺诈骗保保持高压态势，确保及时遏制和阻断欺诈骗保态势的蔓延，切实依法维护基金监管安全运行。
（二）加强政策层面调研，提升政策支撑力度。要深入开展政策层面专题调研，对相关文件政策适用性及实践性进行有针对性的梳理，特别是对在临床定性存在争议的相关医疗项目内涵及医疗行为，及时梳理和形成清单函报上级部门进行请示界定，协同提升业务政策在实践监管中的法治支撑力度。
（三）增设机关监管编制，配足专职监管人员。2021年5月1日起施行的《条例》第五条，对县级以上人民政府建立健全基金使用监督机制及执法体制作了具体明确。市各级医保机关应深入学习贯彻《条例》精神，主动向当地党委政府汇报，积极协调同级组织编制部门，争取落实或申请增设机关监管人员编制，切实为我市医保基金使用及监管工作提供组织保障。
（四）建立监管专门执法队伍，推动医保基金监管法治化。推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，是全面落实党中央国务院有关决策部署和贯彻《条例》的法治需要。无论是从短期还是长远规划来看，建立监管专门执法队伍，推动我市医保基金监管法治化，是各级医保部门需要研究落实，以及努力奋斗的法治目标和方向。针对当前深化监管制度体系改革工作面临的现实困难，我市各级医保部门，要进一步健全经办机构内控制度和协议检查等风险防控机制，在积极协调争取增加机关行政监管编制的基础上，探索提出和推动建立地方医保基金监管专门执法队伍，以及行政授权的专业执法机构，以进一步夯实基层监管能力保障，切实推进我市医保治理能力和治理水平。
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